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    2020健康管理師三級重點試題及答案匯總:健康保險的風險

    發表時間:2020-01-08    
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    2020健康管理師三級重點試題及答案匯總:健康保險的風險
         1.健康風險的定義及分類

      風險是指某種損失發生的不確定性。健康風險是世間存在的若干風險中直接作用于人的身體、影響人的健康的一種風險。

      被保險人的健康風險可以歸為三類:

     ?、僖坏┍仨毴メt院就醫,可能產生巨額醫療費用而無力承受的風險;

     ?、诠ぷ髂芰Φ膯适Щ蚪档?,不能從事任何工作,或者必須改變工作,從而帶來收入損失并可能導致健康狀況惡化的風險;

     ?、凵畈荒茏岳?,可能導致無法承受高額護理費用而使健康狀況惡化的風險。

      2.健康保險的風險特點

      (1)不確定性;(2)多發性;(3)長期性。

      3.健康保險發展的主要影響因素

      (1)健康保險信息的非對稱性;(2)健康保險需求的特殊性;(3)疾病風險的高度。

      4.健康保險的風險因素

      健康保險的風險因素主要分為內在風險因素和外在風險因素。

      (1)內在風險因素主要是指因為保險公司企業經營管理不規范、不嚴格所帶來的風險,體現在業務流程上,就是產品設計、承保以及理賠過程中的一系列風險。

      (2)外在風險主要是指來自于投保方的風險、開放保險市場帶來的風險以及社會經濟環境變化所導致的經營風險,主要包括投保方逆選擇和道德風險、醫療機構風險、社會環境風險、市場風險等。

      5.風險管控的定義及主要目標

      風險管理是一個組織或個人用以降低風險負面影響(消極結果)的決策過程。

      (1)專業的風險管控而言,一般包括目標設定、風險識別、風險評價、識別和評價可選方案、選擇方案、實施方案和監督管理等環節。

      (2)對商業健康保險公司控制風險的過程來說,主要包括公司經營的對內外風險影響程度進行評價、排序和制訂管理控制目標和體系。

      6.健康保險風險控制方法

      (1)商業健康保險風險控制的傳統方法如下:

     ?、贄l款設計時的風險控制;

     ?、诤吮r的風險控制;

     ?、劾碣r時的風險控制;

     ?、軐︼L險轉移的方法一再保險。

      (2)健康保險風險控制方法的新進展:

     ?、賹︶t療行業,保險公司除了利用全國性的醫療服務數據與醫療機構

      協商確定合理醫療服務價格外,還廣泛采用以下風險控制措施:

      1)醫療服務利用審查

      2)第二診療意見

      3)醫療服務監測

     ?、卺t療服務補償方式

     ?、蹮o賠款優待和其他利潤分享措施

     ?、芙】倒芾頇C制

     ?、莨芾硎结t療

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