2020健康管理師三級重點試題及答案匯總：健康保險的風險

2020健康管理師三級重點試題及答案匯總：健康保險的風險
     1.健康風險的定義及分類

　　風險是指某種損失發生的不確定性。健康風險是世間存在的若干風險中直接作用于人的身體、影響人的健康的一種風險。

　　被保險人的健康風險可以歸為三類：

　?、僖坏┍仨毴メt院就醫，可能產生巨額醫療費用而無力承受的風險;

　?、诠ぷ髂芰Φ膯适Щ蚪档?，不能從事任何工作，或者必須改變工作，從而帶來收入損失并可能導致健康狀況惡化的風險;

　?、凵畈荒茏岳?，可能導致無法承受高額護理費用而使健康狀況惡化的風險。

　　2.健康保險的風險特點

　　(1)不確定性;(2)多發性;(3)長期性。

　　3.健康保險發展的主要影響因素

　　(1)健康保險信息的非對稱性;(2)健康保險需求的特殊性;(3)疾病風險的高度。

　　4.健康保險的風險因素

　　健康保險的風險因素主要分為內在風險因素和外在風險因素。

　　(1)內在風險因素主要是指因為保險公司企業經營管理不規范、不嚴格所帶來的風險，體現在業務流程上，就是產品設計、承保以及理賠過程中的一系列風險。

　　(2)外在風險主要是指來自于投保方的風險、開放保險市場帶來的風險以及社會經濟環境變化所導致的經營風險，主要包括投保方逆選擇和道德風險、醫療機構風險、社會環境風險、市場風險等。

　　5.風險管控的定義及主要目標

　　風險管理是一個組織或個人用以降低風險負面影響(消極結果)的決策過程。

　　(1)專業的風險管控而言，一般包括目標設定、風險識別、風險評價、識別和評價可選方案、選擇方案、實施方案和監督管理等環節。

　　(2)對商業健康保險公司控制風險的過程來說，主要包括公司經營的對內外風險影響程度進行評價、排序和制訂管理控制目標和體系。

　　6.健康保險風險控制方法

　　(1)商業健康保險風險控制的傳統方法如下：

　?、贄l款設計時的風險控制;

　?、诤吮r的風險控制;

　?、劾碣r時的風險控制;

　?、軐︼L險轉移的方法一再保險。

　　(2)健康保險風險控制方法的新進展：

　?、賹︶t療行業，保險公司除了利用全國性的醫療服務數據與醫療機構

　　協商確定合理醫療服務價格外，還廣泛采用以下風險控制措施：

　　1)醫療服務利用審查

　　2)第二診療意見

　　3)醫療服務監測

　?、卺t療服務補償方式

　?、蹮o賠款優待和其他利潤分享措施

　?、芙】倒芾頇C制

　?、莨芾硎结t療